Winter is coming

Hoe een obsessie voor controle leidt tot verlies van controle

Tekst: Wybe Nieuwland

Een strenge vorstperiode houdt Nederland in zijn greep in 2012. De elfstedenkoorts slaat hard toe. Elke evening-talkshow en nieuwsbulletin heeft één van de rayonhoofden of ijsmeesters van ‘het parcours’ weten te strikken. Voorzitter Wieling geeft dagelijks een druk bezochte persconferentie die doorgaans live wordt uitgezonden op de landelijke televisie. De vraag die heel het land bezighoudt, is of de ‘tocht der tochten’ dat jaar eindelijk weer eens plaats zal vinden.

De vergelijking met de Covid-19 crisis loopt natuurlijk heel erg snel mank. De omvang is in geen enkel opzicht te vergelijken en ‘Elf Steden Kruisjes’ zijn gewoon het tegenovergestelde van de gitzwarte kruisjes die momenteel uitgedeeld worden. De nagenoeg volledige overheersing van het onderwerp in de media en de rol die experts in de media wordt gegeven maakt een voorzichtige vergelijking echter wel interessant.

We leven in het jaar 2020. Het leven is netjes op orde. De begroting van de Nederlandse overheid toont zwarte cijfers; de overheidsschuld wordt snel teruggebracht tot een niveau wat toekomstige generaties lucht moet geven. Alles is onder controle. En dan…. Min of meer uit het niets grijpt een virus rond en ineens ziet de hele wereld er anders uit. Zekerheden worden onzekerheden. Heilige afspraken en regels worden zonder meer overboord gegooid om de vijand te verslaan. Eva Jinek lijkt Intensive Care artsen min of meer in dienst te hebben om de natie te vertellen hoe de ijsdikte is, hoeveel wakken er waar zijn, dat de verwachte aangroei van ijs moeilijk voorspelbaar is, maar dat we ons op het ergste moeten voorbereiden. Het RIVM verzorgt een dagelijks weerbericht wat nog beter gevolgd wordt dan Piet Paulusma in 2012. Maar geven al die ijsdiktes, hoeveelheid wakken en zwakke punten echt waar wat er gebeurt ter plekke; welke keuzes er gemaakt worden. Wat de kosten zijn van al die keuzes? 

Februari 2020. Nederland en de rest van de westerse wereld viert het leven, onwetend van de ijsberg waar de ‘Titanic’ op afvaart. En dan is er plots een groot alarm en moet alles wijken voor de mogelijke slachtoffers. Alle reddingssloepen en hospitaalschepen worden geconfisqueerd; zelfs de hospitaalschepen die al bij een ander zinkend schip waren, worden gesommeerd om richting de ‘Titanic’ te gaan. Nederland weet heel snel om te schakelen en in no time wordt de capaciteit van de Intensive Care zeker verdubbeld en voor Covid-19 patiënten is er geen ‘nee’. Alle andere zorg wordt afgeschaald en Nederland weet het onmogelijke te presteren. De patiënten van deze epidemie kunnen worden opgevangen: soms wat ver van huis, maar iedereen krijgt een goede plek die voldoet aan de zeer hoge Nederlandse kwaliteitscriteria.

Wat zijn de kwaliteitscriteria in Nederland? Eerst komt “Evidence Based Medicine”(EBM). Een bepaalde behandeling moet eerst aangetoond hebben een significant effect te hebben bij de behandeling van een bepaalde ziekte. Is dat genoeg? Nee, in onze samenleving kiezen we er ook voor, dat dit economisch te verantwoorden is. Kort gezegd, de kosten mogen niet de spuigaten uitlopen. Hiervoor hebben we de QALY’s uitgevonden: quality adjusted life years. Vrij vertaald, hoeveel het ons als maatschappij waard is om een patiënt een kwalitatief goed nieuw levensjaar te geven. In de preventieve sfeer willen we blijkbaar tot 20.000 Euro gaan. Bij de behandeling van kinderen met een stoornis in de stofwisseling is 80.000 Euro de limiet. Met nieuw ontwikkelde medicatie wordt dit limiet al snel overschreden. Natuurlijk, je moet de farmaceutische industrie niet onbeperkt laten graaien uit de schatkist, maar is het moreel te verantwoorden om dit over de ruggen van deze kinderen te doen?

Hoe ziet maart 2020 eruit in Nederland? Met ernstig grote brandhaarden legt de corona-epidemie een niet te verwerken beslag op de lokale zorg. De rest van de Nederlandse zorg maakt gelijk ruimte om de lokale zorg te kunnen ontlasten en om zich alvast voor te bereiden op het ergste ter plaatse. Electieve zorg (denk aan heupoperaties in verband met ernstige pijnklachten door slijtage of darmonderzoek voor screening op bijvoorbeeld darmkanker) wordt tot nader order opgeschort. Echter, ook ‘noodzakelijke non-Covid-19 zorg’ (denk aan semi-spoed hartoperaties of operaties in verband met kanker) wordt deels opgeschort. Ook de acute zorg wordt geconfronteerd met belangrijke beperkingen in hun mogelijkheden. ‘Gelukkig’ leidt dit niet direct tot problemen in de ziekenhuizen, doordat patiënten met acute problemen zich niet in het ziekenhuis durven te melden. Maar op de lange termijn heeft dit serieuze gevolgen. De forse daling van hartinfarcten opnames lijkt heel mooi, maar vanuit Noord-Italië weten we inmiddels dat het aantal overleden patiënten ten gevolge van hart- en vaatziekten tijdens de Covid-19 epidemie met een factor 3 kan toenemen. Een deel van de oversterfte die het CPB constateert wordt niet alleen direct maar ook indirect door het coronavirus veroorzaakt.

Van de zorg die tijdelijk opgeschort of afgeschaald is, weten we dat die aan de hoogste zorg- en zorg-economische eisen voldoet. Elke euro, elke minuut van een zorgverlener is heel goed te verantwoorden. De efficiëntie in de Nederlandse gezondheidszorg is inmiddels zo hoog met als neveneffect een keuze voor weinig reservecapaciteit. Het relatief lage aantal IC-bedden ten opzichte van het buitenland is hier een duidelijk voorbeeld van. Met deze geringe reservecapaciteit zal de uitgestelde reguliere zorg ingehaald moeten worden, terwijl tegelijkertijd een deel van die reservecapaciteit gebruikt en gereserveerd moet blijven voor de zorg van corona-patiënten. 

Waar momenteel de discussie zich vooral concentreert op de ijsdiktes, de wakken en de weersvoorspellingen, is het moeilijk een discussie te voeren over achtergronden en over een andere strategie tegen deze epidemie. De angst voor het virus en het ontbreken van het gevoel van controle is zo overheersend dat het ons vermogen tot kritische analyse lijkt te verlammen. Begrippen als ‘kostenutiliteitsanalyse’ en ‘Evidence Based Medicine’ zijn decennialang leidend geweest in de keuzes in de Nederlandse gezondheidszorg en lijken ineens ver weg. Zoals filosoof en psychiater Denys in een interview in de NRC stelt ‘..de controle over het virus is een waarachtige obsessie geworden’. Waren voorheen behandelingen van kinderen met een stofwisselingsziekte soms te duur, nu is het motto dat elk leven telt, althans als het om een leven gaat dat bedreigd wordt door het coronavirus. Met de obsessie over de controle van het virus lijken we, naast de controle over de zorg, ook de controle over de keuzes in de zorg kwijt te raken.

Als deze winter voorbij is, zal een tijd aanbreken voor interessant wetenschappelijk onderzoek. Wij medici zullen ons waarschijnlijk vooral starten op het biomedische model. De meest cruciale vragen bevinden zich echter in hoe wij als maatschappij en als dokters zijn omgegaan met deze pandemie. En misschien nog belangrijker: Is het probleem dat kostenutiliteitsanalyse, in tijden van corona, niet consequent wordt gehandhaafd? Of moeten we misschien verder kijken dan het systeem van kosten-utilitarisme? Wanneer is een keuze over leven en dood ethisch te verantwoorden?​ Ik zie dan ook een prachtig onderzoeksveld ontstaan voor filosofen en antropologen. Hopelijk zullen zij ons de handvatten geven om goed voorbereid te zijn voor de volgende winter.